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异地就医登记备案表

发布时间:2019-02-25 11:34  作者:

河南省异地就医登记备案表

姓   名


性  别 

险种

1.职工医保      □

2.城乡居民医保  □

人员类别

1.异地安置退休人员  □

2.异地长期居住人员  □

3.异地长期工作人员  □

登记类别

1.新增  □

2.变更  □

社会保障号码(身份证号)


社会保障卡卡号(可选)


参保地       家庭住址


异地联系地址


联系电话


手  机


转往省


地区(市、县)


县(区)


温 馨 提 示    

   1.跨省异地就医备案时,除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外,其他备案到就医地省辖市(跨省异地就医定点医疗机构查询:社会保险网上查询系统:http://si.12333.gov.cn省内异地就医备案时,直接备案到省本级(郑州市)或省辖市。

2.异地就医时,必须选择就医地医保定点医疗机构,优先选择直接结算定点医疗机构。在非直接结算定点医疗机构住院的医疗费用,报销时需提供由就医地医保经办机构确认的医保定点证明(待国家河南省医保定点医疗机构信息库建立后取消)。

3.未按规定办理备案手续、在医保定点医疗机构住院的医疗费用,报销按参保地现有规定办理。

4.为保证异地就医住院医疗费用直接结算,就医时请持二代社会保障卡。

5.异地就医咨询服务电话:参保地区号加12333。        

本人(受托人)
签名


填表日期

    年   月   日

 参保地经办机构(盖章):

经办人:

经办日期:

异地就医登记备案表.docx